Sie haben sicher schon einmal die Erfahrung gemacht, dass ein Versicherer im Schadensfall die Leistung ganz oder teilweise abgelehnt hat. Das kann verschiedene Gründe haben. Nicht alle sind berechtigt und es besteht unter Umständen eine gute Aussicht Ihren Anspruch auf Leistung durchzusetzen.

Vereinbarter Leistungsumfang Ihres Versicherungsvertrages 

Häufig entsteht Streit über die Frage, ob die von Ihnen begehrte Leistung des Versicherers im Leistungsumfang des abgeschlossenen Versicherungsvertrages enthalten ist. Ihre Erwartung, dass Sie gegen ein bestimmtes Risiko versichert sind, kann darauf beruhen, dass Sie bei Vertragsschluß nicht auf Leistungsausschlüsse hingewiesen wurden und nach Erhalt der Police und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen(AVB) diese nicht genau durchgearbeitet haben. Es ist auch denkbar, dass  Sie sich über die Frage des Leistungsumfangs bei Vertragsschluß keine näheren Gedanken gemacht haben oder sogar, dass Sie zum Vertragsabschluss durch Ihren Gesprächspartner durch falsche und unvollständige Angaben veranlasst wurden. Unabhängig von der Beweisproblematik hinsichtlich eines  Beratungsfehlers bzw. vorsätzlicher Falschangaben bei Vertragsschluß, spricht zumindest bei einer längeren Laufzeit des Vertrages viel dafür, dass Sie sich selbst über den vereinbarten Inhalt des abgeschlossenen Vertrages hätten vergewissern müssen.

Bei Schadensersatzansprüchen, die durchgesetzt werden können und sollten, häufig der Fall, wenn der Vertragsschluß noch nicht lange zurückliegt, ist zu beachten, dass Sie sich ersparte Aufwendungen u.U. anrechnen lassen müssen. Ein zusätzlich zum bestehenden Versicherungsumfang versichertes Risiko hätte mit Sicherheit eine höhere Prämie erfordert, die Sie für die bisherige Laufzeit des Vertrages nicht zahlen mußten.

Entscheidend sind, wie so häufig, die Umstände des Einzelfalls. Ob Ansprüche bestehen und mit welchen Chancen sie sich realisieren lassen, bedarf der Einzelfallprüfung in einem ausführlichen Beratungsgespräch. 

Ablehnung der Leistung durch den Versicherer

Ich verrate Ihnen sicher nichts Neues, wenn ich darauf hinweise, dass Versicherer die Voraussetzungen des Leistungseintritts besonders genau prüfen, wenn der Schaden besonders hoch oder im Falle von Dauerleistungen der Leistungszeitraum besonders lang ist.Letzteres ist bei Personenversicherungen mitunter der Fall. Ich will die Problematik durch ein Fallbeispiel näher erläutern.

Die Krankentagegeldversicherung leistet in der Regel in Zusammenhang mit einer privaten Krankenversicherung ab einem vereinbarten Tag der Arbeitsunfähigkeit auf deren Dauer einen zuvor festgelegten täglichen Entgeltbetrag. Dadurch soll die wirtschaftliche Existenz des Versicherten nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber oder bei Selbständigen ab dem vereinbarten Beginn der Leistung nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gesichert werden.

Neben der Frage der Höhe dieser täglichen Leistung, die häufig vom Versicherer erst nach Schadenseintritt problematisiert wird, strebt der Versicherer regelmäßig danach, die Dauer der Leistungserbringung zu beschränken.

Die Höhe der Leistung wird deshalb vom Versicherer in Frage gestellt, weil der vereinbarte Entgeltbetrag nur den Verdienstausfall ersetzen und nicht ein darüberhinausgehendes höheres Einkommen bewirken soll. Dies ist vielen Versicherungsnehmern bei Vertragsschluß nicht bewußt, und sie vereinbaren einen Wunschbetrag, der zwar auch zu einer höheren Prämie führt und deshalb vom provisionsabhängigen Gesprächspartner nicht problematisiert wird, die erwünschte Leistung bei Schadenseintritt jedoch nicht garantiert. Erstmals dann verlangt der Versicherer die Einkommensnachweise und leistet nur in Höhe des tatsächlichen Verdienstausfalls.Ob Sie dann neben der Herabsetzung der Prämie für die Zukunft auch Erstattung der Prämiendifferenz für die Vergangenheit verlangen können, ist eine Frage der Umstände des Einzelfalls.

Private Krankenversicherer lassen die Leistungsbezieher einer Krankentagegeldversicherung nach einem bestimmten Zeitraum des Leistungsbezuges regelmäßig vertrauensärztlich untersuchen. Wenn Sie sich dieser Untersuchung nicht stellen, führt dies zur Einstellung der Leistung. Bei den untersuchenden Ärzten handelt es sich zudem nicht um Ärzte Ihres Vertrauens, sondern um Ärzte die das Vertrauen des Versicherers genießen und mitunter auch wirtschaftlich von ihm abhängig sind.

Nun könnten Sie denken, dass es bei diesen Untersuchungen nur darum geht, ob Sie tatsächlich arbeitsunfähig erkrankt sind, und sehen ihnen daher gelassen entgegen. Das können Sie hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit in der Regel auch, wenn es sich um objektiv eindeutig feststellbare, z.B. unfallbedingte, Erkrankungen handelt. Schwieriger gestaltet sich die Angelegenheit bei psychischen Erkrankungen, wie Depressionen, oder bei unklaren Symptomen. Gerade in diesen Fällen wird der Versicherungsnehmer bestrebt sein, seine bestehende Arbeitsunfähigkeit überzeugend und nachdrücklich darzulegen.

Dabei bedenken die Versicherungsnehmer nicht, dass der Versicherer noch eine andere Möglichkeit hat, die Leistungsverpflichtung in Abrede zu stellen.Von dieser Möglichkeit machen die Versicherungsgesellschaften zunehmend häufiger Gebrauch. Die Versicherer berufen sich darauf, dass nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen(AVB) die Krankentagegeldversicherung mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, nicht zu verwechseln mit der Erwerbsunfähigkeit, endet.Der Vertrauensarzt des Versicherers ist entgegen Ihrer Erwartung gar nicht bestrebt, Ihre Arbeitsunfähigkeit in Frage zu stellen, sondern will prüfen, ob diese nicht nur vorübergehend andauert, d.h.bei dauerhafter AU eine Berufsunfähigkeit vorliegt, die zum Leistungsende führt.

Ihr Bestreben, die Arbeitsunfähigkeit überzeugend zu begründen, kann dazu führen, dass der Vertrauensarzt Ihre Berufsunfähigkeit feststellt und der Versicherer die Leistung mit sofortiger Wirkung einstellt.Er stellt sich auf den Standpunkt, dass die Arbeitsunfähigkeit ein nicht nur vorübergehender Sachverhalt ist, sondern dauerhaft anzusehen und die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit nicht abzusehen ist.

Im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung haben die vertrauensärztlichen Stellungnahmen, die sich auch gern Gutachten nennen, keinen selbstständigen Beweiswert. Sie werden als Parteivortrag des Versicherers gewertet. Im Falle einer entsprechenden Beweiserhebung wird das Gericht einen unabhängigen Sachverständigen bestellen. Diese kommen nach meinen Erfahrungen sehr häufig zu einem anderen Ergebnis als die Vertrauensärzte der Versicherer.

Eine gerichtliche Klärung kann daher auch dann angezeigt sein, wenn Sie nicht rechtsschutzversichert sind und Bedenken wegen der Verfahrenskosten haben. Da der Versicherer die Leistung eingestellt hat, dürfte die Erfüllung der Voraussetzungen für die Gewährung von Prozeßkostenhilfe naheliegen.

Für eine ausführliche Beratung stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.